קביעת כללי ההתחשבנות בין קופות החולים לבתי החולים לשנים 2019-2017

1 . לקבוע הוראת שעה חדשה שעניינה שיטת ההתחשבנות בין קופות החולים לבין בתי החולים הציבוריים הכלליים (להלן – בתי החולים) לשנים 2017 עד סוף שנת 2019 תוך אימוץ חלק מההוראות הקבועות בהוראת השעה שבפרק ה' לחוק לשינוי סדרי עדיפויות לאומיים (תיקוני חקיקה להשגת יעדי התקציב לשנים 2013 ו-2014), התשע"ג-2013, (להלן – החוק), בשינויים הבאים כמפורט להלן:
תקרות ורצפות צריכה
2 . להגדיר תקרת צריכה פרטנית ברוטו במחיר מלא, כהגדרתו בחוק, לכל קופה בכל בית חולים (להלן – תקרה) לשנת 2017 שתהיה שווה ל-99% מהביצוע הממוצע בשנים 2015-2013 (להלן-שנות הבסיס) כאשר הביצוע בכל אחת מהשנים מקודם למחירי שנת 2015 לפי שיעורי העדכון לאותם שנים, כהגדרתם בחוק, ובתוספת ריאלית בשיעור 3.12% לשנת 2013, ובשיעור 1.4% לשנת 2014, וזאת בהתאם לשיעור שנקבע בסעיף 20  לחוק . תקרה זו תקבע גם לכל אחד מתחומי השירותים הבאים ותקודם בתוספת ריאלית עבור שנת 2016 ועבור שנת 2017 בשיעורים האמורים:
א. שירותים בעלי תעריף פרטני (פעולות דיפרנציאליות) – התוספת הריאלית תהיה בהתאם לגידול באוכלוסייה בפועל בשנה שקדמה לשנה המקודמת בהתאם לנתוני הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה.
ב. שירותי אשפוז במחלקה פנימית – שיעור של  1.4% בשנה.
ג. כל יתר השירותים– שיעור של 1.55% לכל שנה.
3 . התקרות האמורות יקודמו בשיעור העדכון של מחיר יום האשפוז כפי שיקבעו השרים בצו הפיקוח על מחירים ומצרכים (העלאת מחירי אשפוז ושירותים אמבולטוריים) (להלן – שיעור העדכון), לשנים האמורות.
4 . לקבוע כי תקרות הצריכה ברוטו לשנים 2018 ו-2019 יהיו שוות לתקרה הצריכה, לפי העניין, בשנה הקודמת כשהן מקודמות ובשיעור העדכון לאותה שנה ובתוספת הריאלית בשיעורים שלהלן:
א.  שירותים בעלי תעריף פרטני (פעולות דיפרנציאליות) – התוספת הריאלית תהיה בהתאם לגידול באוכלוסייה בפועל בשנה שקדמה לשנה המקודמת בהתאם לנתוני הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה.
ב. שירותי אשפוז במחלקה פנימית – שיעור של  0.8% בשנה.
ג. כל יתר השירותים– שיעור של 1.2% לכל שנה.
5 . לקבוע כי תקרות הצריכה נטו לכל קופה בכל בית חולים, לכל אחת מהשנים 2019-2017 תהיה שווה ל-82% מתקרות הצריכה לאותה שנה המשקפות את המחיר נטו הממוצע כיום במערכת האשפוז.
6 . לקבוע רצפה פרטנית ברוטו לכל קופה בכל בית חולים (להלן – רצפת הצריכה ברוטו) לשנת 2017 שתהיה שווה ל-93.5% מהתקרה ברוטו לשנת 2017 (המהווה 92.6% מהביצוע הממוצע בשנים 2015-2013 המקודם בהתאם לאמור לעיל).
7 . לקבוע כי רצפות הצריכה ברוטו לכל קופה בכל בית חולים לשנים 2019-2018 תהיינה כדלקמן:
א. במקרה בו הרכש בשנת 2017 של קופת חולים מסוימת בבית חולים מסוים היה מעל 95% מהתקרה ברוטו שנקבעה לאותה השנה, אז הרצפה לשנת 2018 תהיה בשיעור של 95% מהתקרה לשנה זו.
ב. במקרה בו הרכש בשנת 2017 של קופת חולים מסוימת בבית חולים מסוים היה בין 92% ל-95% מהתקרה ברוטו שנקבעה לאותה השנה, אז הרצפה לשנת 2018 תהיה בשיעור הביצוע מהתקרה בשנת 2017.
ג. במקרה בו הרכש בשנת 2017 של קופת חולים מסוימת בבית חולים מסוים היה מתחת ל- 92% מהתקרה שנקבעה לאותה השנה, אז הרצפה לשנת 2018 תהיה בשיעור של 92% מהתקרה לשנה זו.
ד. אותם העקרונות יחולו בקביעת רצפות הצריכה ברוטו לשנת 2019, בהתבסס על הרכש בפועל לשנת 2018.
ה. השרים יפרסמו לכל בית חולים ולכל קופת חולים את השינוי שחל ברצפה שלהם לאותה השנה עד ליום ה-1 בספטמבר של אותה השנה. כל עוד לא פורסם שינוי לרצפה כאמור, הרצפה תעמוד על 93.5% מהתקרה לאותה השנה.
8 . לקבוע כי רצפת הצריכה נטו לכל קופה בכל בית חולים, לכל אחת מהשנים 2019-2017 תהיה שווה ל-82% מרצפת הצריכה ברוטו לאותה שנה.
9 . על אף האמור בסעיפים 8-2 לעיל, במידה ועד למועד אישור טיוטת החוק בוועדת השרים לתיקוני חקיקה הנדרשים ליישום ההחלטות שהתקבלו במסגרת התכנית הכלכלית לתקציב המדינה לשנים   2018-2017  (להלן – ועדת השרים) שתדון בהצעות החוק שהוגשו יחד עם הצעת חוק התקציב לשנים 2018-2017, הסכימו השרים על שיעורים שונים או על שנות בסיס שונות מהקבוע בסעיפים האמורים, ייקבע בחוק השיעור שהוסכם.
10 . להסמיך את השרים להורות בצו על תוספת ריאלית לתקרות ולרצפות הצריכה, בהתאמה, לגבי קופת חולים ובתי חולים מסוימים, שתהיה שונה מהתוספת הריאלית שנקבעה לפי סעיף 2, בין היתר בהסתמך על שינוי בשיעור הקפיטציה, כהגדרתו בחוק, של קופת החולים, תוספת מיטות לבית החולים, וכן שינויי חלוקת ההוצאה וההכנסה בין קופות החולים ובתי החולים נוכח האמור בסעיפים 5   ו-8, ובלבד שסך התוספת הריאלית בתקרות וברצפות לכלל קופות החולים ובתי החולים לא ישתנה בשל מתן ההוראות כאמור.   
11 . השרים יודיעו לכל בית חולים ולכל קופת חולים, עד יום 1 במארס של כל שנה מהשנים 2019-2017, את גובה תקרת הצריכה ורצפת הצריכה, לאותה שנה.
12 . ההסדרים המפורטים בהחלטה זו לעניין תקרות ורצפות הצריכה לא יחולו על שירותי רפואה דחופה (מיון) אלא אם כן קבעו השרים אחרת בצו. ערך שירותי הרפואה הדחופה יופחת מהתקרות והרצפות כאמור, אך לקבוע בחוק כי קופת חולים לא תשלם עבור שירותי הרפואה הדחופה יותר מ-82% ממחירי שירותי הבריאות.
13 . השרים רשאים לקבוע בצו, שירותים נוספים שעליהם לא יחולו ההסדרים המפורטים בהחלטה זו לעניין התקרה ורצפת הצריכה. ערך השירותים הכלולים בצו יופחת מהתקרות והרצפות כאמור, כפי שיקבעו השרים בצו האמור. המשרדים יבצעו בחינה של שירותים קיימים וחדשים בהם יש היגיון מקצועי לבצע שינוי זה לגביהם ניתן לגבש מודל מקצועי של אופן חלוקת הסיכונים ותמריצים נכונים למבטח ולספק.
14 . לפנות לוועדת המחירים הבין משרדית, שמונתה לפי חוק הפיקוח על מחירי מצרכים ושירותים, התשנ"ו-1996 (להלן – חוק הפיקוח וועדת המחירים, בהתאמה) לבחון את מחירי השירותים שהחוק לא יחול עליהם כאמור בסעיפים 13-12 ולפעול לשנותם, אם תמצא לנכון.
15 . לקבוע כי משרדי הבריאות והאוצר יהיו רשאים, עד למועד אישור טיוטת החוק בוועדת השרים שתדון בהצעות החוק שהוגשו יחד עם הצעת חוק התקציב לשנים 2018-2017, לקבוע כללים נפרדים עבור שירותים הנצרכים במסגרת שירותי רפואה פרטית (שר"פ) ולגבי אופן הכללתם ברצפות ותקרות הצריכה כאמור.
כללי תשלום עבור שירותי בריאות
16 . לקבוע כי בכל אחת מהשנים 2019-2017, תשלם קופת חולים בעבור שירותים שרכשה בבית חולים הכלולים בתקרות סכומים כמפורט להלן:
א. במידה וקופת החולים רכשה שירותים עד לרצפת הצריכה ברוטו – את רצפת הצריכה נטו באותה שנה.
ב. במידה וקופת החולים רכשה שירותים מעבר לרצפת הצריכה ברוטו– את רצפת הצריכה נטו בתוספת לא יותר מ-82% ממחירי השירותים עבור אותם השירותים שנצרכו מעבר לרצפת הצריכה ברוטו ועד לתקרה ברוטו.
ג. במידה וקופת החולים רכשה שירותים מעבר לתקרת הצריכה ברוטו– את רצפת הצריכה נטו בתוספת לא יותר מ-82% ממחירי השירותים עבור אותם השירותים שנצרכו מעבר לרצפת הצריכה ברוטו ועד ל-100% מהתקרה ברוטו, ובתוספת:
1) עבור שירותי אשפוז במחלקות הפנימיות מעבר ל-100% מהתקרה ברוטו – 20% ממחירי שירותי הבריאות.
2) עבור שירותים בעלי תעריף פרטני (פעולות דיפרנציאליות) מעבר ל-100% מהתקרה ברוטו ועד ל-108% מהתקרה ברוטו – לא יותר מ- 55% ממחירי שירותי הבריאות. ומעבר ל-108% מהתקרה ברוטו – לא יותר מ- 33% ממחירי שירותי הבריאות.
3) עבור כל יתר שירותי הבריאות מעבר ל-100% מהתקרה ברוטו – לא יותר מ-35% ממחירי שירותי הבריאות.
ד. צריכה בשיעורים האמורים לפי סעיף ג' לעיל תהיה רק במידה וקופות החולים צרכו גם מעבר ל-100% מתקרת הצריכה הכוללת בבית החולים וגם מעבר ל-100% מהתקרה הפרטנית לאותו תחום פעילות.  
17 . לקבוע בחוק, כי קופה שצרכה ימי אשפוז במחלקות הפנימיות בבתי החולים הכלליים במצטבר בכלל בתי החולים מעבר ל-100% מהתקרה ברוטו, יקזז המוסד לביטוח לאומי לאותה קופת חולים בשנה העוקבת, מחלקה בסכום לחלוקה לפי סעיפים 18-17 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, 40% ממחירי שירותי האשפוז במחלקות הפנימיות שנצרכו מעבר לתקרה. סך הסכום שיקוזז מכלל הקופות שצרכו מעבר לתקרה כאמור, יחולק מחדש לקופות החולים על-ידי המוסד לביטוח הלאומי בהתאם לחלקה של כל קופה בסך תקרות הצריכה לשירותי אשפוז במחלקות הפנימיות בשנה הקודמת. חלוקה, כאמור, תיעשה תוך שמירה על כך שבמידה וכל הקופות גדלו מעבר לתקרה בשיעור זהה, לא יוסט כסף בין הקופות.
18 . לקבוע כי הוראות סעיף 17 יחולו גם על צריכה מעבר ל-100% מהתקרה ברוטו שתקבע לקופת חולים אשר בבעלותה בתי חולים, בבתי החולים אשר בבעלותה. כמו כן, לקבוע כי לא יקוזז כל סכום במנגנון האמור בסעיף 17, לקופת חולים על צריכה מעבר לתקרה בבתי חולים שבבעלות קופת חולים אחרת, כאשר תמהיל האשפוז ומשך האשפוז שונים ממשך האשפוז ותמהיל האשפוז של הקופה בבית החולים שבבעלותה. המשרדים יקבעו הנחיות ברורות לעניין זה.
19 . לקבוע כי עבור צריכה תחת סעיף 16 (ג)(1) של שירותי אשפוז מעבר לתקרה לא יוכלו בית חולים וקופת חולים להסכים על כללי התחשבנות או מחירים השונים מהאמור בהחלטה זו. כל הסכם בין קופת חולים לבית חולים אשר חורג מסעיף זה יהיה בטל.
20 . לקבוע כי הוראות סעיף 16(א) יחולו בכפוף לכך שבית החולים הסכים לספק לקופת החולים, באותה שנה, שירותים בהיקף כספי, בזמינות ובתמהיל דומים לאלה שסיפק בשנה שקדמה לה ומתקיימים תנאים נוספים שקבעו השרים לעניין זה, אם קבעו. אף על פי כן, לקבוע כי קופת חולים תחויב לשלם לא יאוחר מ-60 ימים ממועד החיוב את רצפת הצריכה נטו שנקבעה לכל בית חולים, אלא אם כן קיבלה הסכמה מהשרים, או ממי מעובדי משרדם שהשרים יסמיכו לכך, אישור לחרוג מכלל זה. משרדי הבריאות והאוצר יהיו רשאים לקבוע, עד למועד אישור טיוטת החוק בוועדת השרים שתדון בהצעות החוק שהוגשו יחד עם הצעת חוק התקציב לשנים 2018-2017, שיעור נוסף מסך החשבון שתחויב קופת החולים לשלם לבית החולים באופן האמור. במידה וקבעו, שיעור זה ייקבע בחוק.
21 . לקבוע כי השרים יהיו רשאים לקבוע בצו תשלום מוגדל בעד אשפוז של מטופל המיועד להעברה, תוך אימוץ הכללים האמורים בצו לשינוי סדרי עדיפויות לאומיים (תיקוני חקיקה להשגת יעדי התקציב לשנים 2013 ו-2014) (תשלום מוגדל בעד אשפוז של מטופל המיועד להעברה), התשע"ד-2014, ובשינויים הבאים:
א. התשלום במחיר מלא עבור ימי האשפוז בגין מטופל המיועד להעברה ישולם בעד הימים שלאחר תום 3 ימי עסקים, מהמועד שבו בית חולים מסר לה הודעה שהמטופל הוא מיועד להעברה.
ב. קופת החולים תחויב לשלם לבית החולים עבור חולים המיועדים להעברה תוך 30 ימים ממועד החיוב.
ג. כתנאי להחלת הצו, מנהל הרפואה במשרד הבריאות בתיאום עם משרד האוצר יקבע נוהל בנושא חולים המיועדים להעברה, שיסדיר בין היתר, את אופן בירור המקרים בהם הקופה מערערת על כך שהחולה מיועד להעברה.
22 . להנחות את משרד הבריאות בשיתוף משרד האוצר לקבוע ולמדוד, החל משנת 2017, מדד הלימת אשפוז (שיכלול מדדים כמשך אשפוז ממוצע, שיעור אשפוזים חוזרים, שיעור אשפוזים מחדר המיון ושיעור אשפוזים בני יום אחד ומדדים נוספים שיראו המשרדים לנכון) אשר ידרג את כלל בתי החולים הכלליים. מדד הלימת האשפוז ימדוד הן את מיקומו של כל בית החולים במדדים השונים ביחס לבתי החולים אחרים, והן את השיפור שחל בכל בית החולים ביחס לשנה הקודמת. לקבוע בחוק כי החל מינואר 2018, יהיו רשאים השרים לקבוע בצו, כי בית חולים שידורג בשליש העליון בדירוג המדד האמור של השנה הקודמת, יקבל במקום תשלום בשיעור 20% עבור שירותי אשפוז מעבר לתקרה האמורה בסעיף 16(ג)(3) תשלום בשיעור של 25% ממחיר השירותים שסיפק באותה השנה.
23 . מבלי לגרוע מהוראות סעיף 19, בתי החולים וקופות החולים יהיו רשאים להתקשר בהסדרי התחשבנות מוסכמים השונים מאלה המפורטים לעיל, בהתאם לכללים הקבועים כיום בסעיף 26 לחוק. בנוסף ייקבעו בחוק התנאים הנוספים שלהלן:
א. השרים יהיו רשאים לבטל כל הסכם אשר אינו עמד בכללים האמורים בסעיף 26 לחוק.
ב. הזמן המרבי לחתימת הסכם בין קופת חולים לבית חולים והעברתו לשרי הבריאות והאוצר יעמוד על 6 חודשים מיום ההודעה לבתי החולים וקופות החולים על תקרות ורצפות הצריכה לאותה השנה. היה ולא ייחתם הסכם במועד האמור, תערך ההתחשבנות בין בית-החולים וקופת החולים שלא חתמו ביניהם הסכם, באותה השנה בהתאם לכללים האמורים בהחלטה זו. יובהר שניתן יהיה לחתום הסכם לכל תקופת הוראת השעה.
ג. הנחות בהסכמים, יהיו רק הנחות תעריף על שירותים פרטניים שמהווים לא יותר מ-50% ממחזור ההתחשבנות בין בית החולים לבין קופת החולים.
ד. כל הסכם יחויב לעמוד בהוראות סעיף 19 לעיל, כך שלא תקבע שיעור הנחה שונה לשירותי אשפוז במחלקות הפנימיות מהשיעור הקבוע בסעיף 16(ג)(1).
ה. ההתחשבנות בגין שירותי אשפוז במחלקות הפנימיות תהיה נפרדת מכל יתר ההתחשבנות שתוסדר בהסכם כאמור. 
24 . נוכח פתיחת בית החולים אסותא אשדוד רק לאחר תחילת הוראת השעה, והיעדר נתוני ביצוע בעבור פעילותו, הכללים האמורים בהחלטה זו לא יחולו על בית החולים אסותא אשדוד לשנים  2019-2017, אלא אם כן יקבעו השרים אחרת בצו. למרות האמור לעיל, תוספת הפעילות בגין פתיחתו של בית החולים אסותא אשדוד תילקח בחשבון לצורך חישוב חלוקת התוספת הריאלית בין  בתי-החולים וקופות החולים.
25 . להנחות את המנהל הכללי של משרד הבריאות, הממונה על התקציבים במשרד האוצר והחשבת הכללית במשרד האוצר, למנות צוות שיבחן את כללי הרישום החשבונאי והתחשבנות בין בתי חולים וקופות חולים כפי שהם מופיעים בחוזר המנהל הכללי של משרד הבריאות 23/2005 מיום 18 במאי 2005 (נוהל הערעורים). הצוות יבחן את סוגי הערעורים, דרך ההגשה, זמנים להגשה, מינוי ואופן פעולת הבוררים ושיטות בקרה מדגמיות. זאת במטרה שערעורים יתבררו במהירות, יעילות ובהירות רבה יותר. הצוות יגיש את המלצותיו עד ל-1 במרס 2017. המלצות הצוות יעוגנו בחוזר המנהל הכללי של משרד הבריאות.
26 . לצורך יישום כלל ההסדרים המופיעים בהחלטה זו, להנחות את משרדי הבריאות והאוצר לבצע את השינויים התפעוליים הנדרשים, לרבות מבחינת קביעת הגדרות נדרשות, התאמות מחירים והתייחסות לפעולות ניתוחיות להן אין תעריף פרטני דיפרנציאלי, על מנת לאפשר יישום יעיל של החלטה זו.
כללי התחשבנות בעד שירותי אשפוז פסיכיאטריים
27 . לאמץ את הוראות החוק בעניין התחשבנות בעד שירותי אשפוז פסיכיאטריים ולתקן כך שיחולו גם בשנים 2019-2017 עם השינויים שלהלן.
28 . לתקן את סעיף 29 לחוק כך שהשרים יהיו רשאים לקבוע כי תקרות הצריכה הפרטנית לשירותי אשפוז של קופת חולים בבית חולים פסיכיאטרי בכל אחת מהשנים 2019-2017 תהיה הסכום המתקבל מהכפלת תקרת הצריכה הבסיסית לשירותי אשפוז בבית חולים פסיכיאטרי, בביצוע במחיר קבוע של חברי אותה קופת חולים באותו בית חולים בשנת 2016. מחולק בביצוע במחיר קבוע של כלל חברי קופות החולים באותו בית חולים בשנת 2016; השרים יפרסמו לכל קופת חולים ולכל בית חולים את תקרת הצריכה הפרטנית לשירותי אשפוז של כל קופת חולים בכל בית חולים פסיכיאטרי. הודעה כאמור תפורסם עד יום 1 במרס של כל אחת מהשנים 2019-2017.
29 . לתקן את סעיף 30(א)(2) כך ש-"סכום אפס" יימחק ובמקומו יבוא: "לא יותר מ-30% ממחירם המלא של שירותי האשפוז הפסיכיאטריים".
30 . להנחות את שרי הבריאות והאוצר, לבחון ובמידת הצורך להסיט סכום מסוים מהסובסידיה המועברת לבתי החולים הפסיכיאטריים לטובת הגדלת עלות סל שירותי הבריאות, באופן שישקף בשיעור מסוים את הגידול הצפוי בהוצאות קופות החולים על אשפוז פסיכיאטרי כתוצאה מהשינויים האמורים בסעיפים 29-27.
איזון והפנמת מקורות:
31 . השרים יהיו רשאים בצו, להעלות את רצפות ותקרות הצריכה במידה והחליטה הממשלה להגדיל את עלות סל שירותי הבריאות, כל זאת בתנאי שלא גדלו סך הרצפות נטו בכלל בתי החולים בסכום הגדול יותר מזה שעודכן בעלות סל שירותי הבריאות.
32 . משרדי הבריאות והאוצר יהיו רשאים לקבוע, בתוך 30 יום, כי לבסיס עלות סל שירותי הבריאות יוכנסו סובסידיות ותמיכות המועברות לבתי החולים הכלליים בתקציב המדינה, ובהתאם לעדכן את המחירים במערכת האשפוז בשיעור המשקף את הגידול בסל הבריאות, או לחלופין לקבוע תשלום קבוע לבתי החולים אשר יועבר על ידי הקופות בסכום שאינו עולה על הסכום שהוכנס לסל הבריאות בגין התמיכות הקיימות, ואשר אופן העברתו מכל קופת חולים לכל בית חולים ייקבע בהסכמה של המשרדים.
33 . להנחות את משרדי הבריאות והאוצר לבחון, לאחר השלמת הליכי עדכון כללי ההתחשבנות המפורטים לעיל, ועדכון תקנות חוק ביטוח בריאות ממלכתי (הקצאה לקופות החולים), את השינוי שחל ביחס בין מקורות הקופות לשימושיהן בתחום האשפוז, ולפעול באמצעים השונים העומדים לרשותם, ככל שיש צורך, לאיזון בין הקופות כתוצאה משינויים אלה.
להנחות את משרדי הבריאות והאוצר לבחון את ההשלכות של הסדר ההתחשבנות המובא בהחלטה זו על בתי החולים הממשלתיים, ולבצע הסטות בין בתי החולים הממשלתיים של התמיכות והסובסידיות המוענקות להם מדי שנה, כך שיישמר האיזון בין מקורות בתי החולים הממשלתיים.